بررسی شیوع سندروم التهاب منضمی – قرنی (Epidemic Keratoconjunctivitis) در شهر هرات (قسمت آخر)
مناقشه
هدف این تحقیق، بررسی کلینیکی اپیدیمی اخیر EKC در شهر هرات و میزان آگاهی مریضان دربارۀ این سندروم میباشد. مهمترین یافتۀ این تحقیق تنوع کلینیکی مرض در بین مریضان مصاب میباشد. چنانچه در تصویر ۴ دیده میشود، تمام مریضان مصاب از سرخی چشم رنج میبردند. عکسالعمل فولیکولر نیز تقریباً در تمام مریضان به ملاحظه میرسد. یافتههای این تحقیق، همخوانی کامل با یافتههای تحقیقات گزارش شدۀ بینالمللی دارد که در آنها نیز سرخی چشم، عکسالعمل فولیکولر، افرازات قیحی-مخاطی، تورم پلکها و اشکریزی مهمترین تظاهرات کلینیکی EKC گزارش شدهاست.۶،۸،۱۱-۱۳ در حقیقت، سرخی، افرازات قیحی-مخاطی و اشکریزی است که مریض را مجبور به جستجوی تداوی مینماید.
به تعداد ۹۳% مریضان تحت مطالعه، کمتر از ۵۰ سال عمر داشتهاند، که از این جمله، ۳۶ تن در دهۀ سوم زندگیشان به سر میبردند. البته باید در نظر داشت که بیشتر اشخاصی که در این کتگوری سنی قرار دارند، اشخاص فعالتر جامعه بوده و سروکار بیشتری با مردم در اجتماع دارند. تفاوت آماری معنی داری بین تعداد مریضان شامل کتگوریهای سنی در دهۀ اول، دوم، چهارم و پنجم دیده نشد. یافتههای این تحقیق با نتایج مطالعات گزارش شدۀ قبلی همخوانی دارد. مثلاً در یک تحقیقی که روی EKC توسطGhebremedhin در سال ۲۰۱۴ انجام شد، معلوم گردید که EKC در تمام ردههای سنی واقع شده ولی شیوع بیشتری در بین جوانان دارد.۱۲
از نقطه نظر مصاب شدن یک یا هر دو چشم مریضان به سندروم EKC، دو سوم مریضان شامل این تحقیق (۶۸%) تنها یک چشم شان تظاهرات کلینیکی EKC را نشان دادهاست و یک سوم دیگر مریضان در هر دو چشم شان، اعراض و علایم کلینیکی این مریض یافت گردیدهاست. در حقیقت این یکی از خصوصیات وصفی EKC است و در تحقیقات Rowe و همکاران در سال ۱۹۵۳؛ و Abelson و Shapiro در سال ۲۰۱۶ نیز چنین آماری گزارش شدهاست.۸،۱
بیشترین (۶۷%) مریضان شامل این تحقیق، در ماههای عقرب، قوس و جدی به شفاخانۀ روشنا مراجعه نمودند. این نشاندهندۀ اینست که بیشترین واقعات این سندروم در جریان خزان و زمستان به وقوع پیوستهاست. یافتههای چندین تحقیق قبلی که در کشورهای دیگر انجام شده نیز تأیید کنندۀ این موضوع است. ۸،۱ در تحقیقات این محققین نیز بیشترین واقعات این مرض در خزان و زمستان گزارش شدهاست. علت اصلی این امر ممکن تماسهای نزدیکتر افراد در جریان فصول خزان و زمستان، تهویۀ کمتر اتاقها به علت بسته بودن دروازهها و کلکینهای اتاقها و یا توانایی ویروس به زنده ماندن در هوای سردتر باشد.
واضح است که اگر EKC به صورت صحیح تداوی نشود، می تواند اختلاطات متعددی را ایجاد نماید. فریکوینسی مهمترین اختلاطات EKC که عبارت اند از Lymphadenopathy، تولید غشای کاذب، و Sei نیز در این تحقیق بررسی گردید. طوریکه در تصویر ۵ دیده میشود، Lymphadenopathy مکررترین اختلاط این سندروم در نزد مریضان تحت مطالعه را تشکیل میدهد زیرا تقریباً نیمی از این مریضان از بزرگ و دردناک شدن عقدات لمفاوی اطراف گوش حکایه نمودند. قابل ذکر است که به تعداد ۴۱ نفر از مریضان تحت مطالعه، در عین زمان Lymphadenopathy و عکسالعمل فولیکولر منضمه را نشان دادند. این به خاطریست که هر دوی این تظاهرات کلینیکی جزئی از عکسالعمل سیستم لمفاوی مریض در مقابل محرکهای انتی جنیک تازه در بدن میباشند. در همین ارتباط،Pavan-Langston در سال ۲۰۰۸ در کتاب خود گزارش دادهاست که تقریباً یک سوم تا نیم مریضان مصاب EKC، در عین زمان از بزرگ و دردناک شدن عقدات لمفاوی اطراف گوش و عکسالعمل فولیکولر منضمۀ چشم مصاب رنج میبردند؛۳ که این یافته با نتایج بدست آمده در این تحقیق (۴۱%) همخوانی کامل دارد.
اختلاط دیگر، رسوبات تحت اپیتیلیوم یا Sei، در نزد ۱۹% مریضان دیده شد که به درجات مختلف باعث کاهش دید این مریضان گردید. مریضانی که دارای تعداد زیادتر Sei بوده و یا Sei شان در مرکز قرنیه و روبروی مردمک چشم قرار داشت، از کاهش بیشتر دید رنج میبردند. برای این مریضان استروئید و اشک مصنوعی برای حد اقل دو ماه تجویز گردید و به صورت متناوب، معاینات دید و فشار چشم این مریضان ارزیابی شد. در تحقیقات قبلی که روی EKC در سطح بینالمللی گزارش شده نیز مهمترین عامل کاهش یا تشوش دید در مریضان مصاب EKC موجودیت Sei خوانده شده و همچنان بر لزوم تجویز استروئید و دواهای Immunosuppressive مثل Cyclosporine ها برای تداوی آن تأکید گردیدهاست.۱۰ اما آمار بدست آمده در این تحقیق در ایجاد SEI در مریضان تحت مطالعه، بسیار کمتر از آنچه است که در تحقیق Rowe و همکاران در سال ۱۹۵۳ و Abelson و Shapiro در سال ۲۰۱۶ مشاهده میشود. محققین فوق گزارش دادهاند که در حدود ۳۰% تا ۵۰% مریضان مصاب EKC انفلتریشنهای زیر اپیتیلی را نشان میدهند. این در حالیست که در این تحقیق، تنها ۱۹% مریضان از ایجاد SEI رنج بردهاند. مهمترین عاملی که میتواند بر کاهش شیوع SEI در مریضان تحت مطالعه در این تحقیق مؤثر باشد، استفاده از استروئید ها از ابتدای دورۀ تداوی و شروع تظاهرات کلینیکی است. باوجودیکه استروئیدها باعث طولانیتر شدن دورۀ مرض در نزد مریض شده میتوانند، در عین حال میتوانند از بروز اختلاطاتی همچون SEI و غشای کاذب در روی منضمه جلوگیری کنند.
کمترین اختلاط EKC که در این تحقیق به آن دست یافتیم، تولید غشای کاذب در چشم مصاب بود. حدود یک دهم مریضان تحت مطالعه در این تحقیق، به این اختلاط مبتلا شدند. به مجرد مشاهده، بعد از بیحسی موضعی چشم مصاب با قطرۀ تتراکائین، غشای کاذب با swab stick پاک گردید و به مریض دواهای ضروری تجویز گردید.
در بخش اخیر این تحقیق کوشش به عمل آمد تا میزان آگاهی مریضان در بارۀ EKC و ساری بودن آن جستجو گردد. متأسفانه تنها نیمی از مریضان تحت مطالعه، دربارۀ این سندروم آگهی داشته و تنها ۱۵ نفر از مریضان اهتمامات وقایوی را مورد توجه قرار دادهبودند. این یک واقعیت بسیار مأیوس کننده ایست که با وجود شیوع بسیار گستردۀ این مرض، طبیعت بسیار ساری آن و خطراتی که این سندروم به دید مریض متوجه مینماید، هنوز هم تعداد زیادی از باشندگان هرات معلومات کافی دربارۀ این مرض ندارند. این در حالیست که ۶۴% مریضان در این تحقیق، از مصاب بودن حداقل یک نفر از اعضای فامیل و یا اشخاص نزدیکشان به این سندروم حکایه نمودند.
نکتۀ قابل توجه دیگر این است که بیشتر از یک سوم مریضان تحت مطالعه در این تحقیق، قبل از مراجعه به شفاخانه تنها به گرفتن دوا از دواخانهها اکتفا نموده و اکثریت شان از استروئیدها استفاده نمودهبودند. به علت خطر بسیار زیادی که استفادۀ استروئیدها روی بالابردن فشار داخل چشم و ایجاد آب سیاه در مریضان دارد هر مریضی که قبل از مراجعه به شفاخانه از استروئیدها استفاده نموده بود، فشار داخل چشمش ارزیابی گردید. این خود احتمال منتن شدن وسایل طبی را بالا برده و باعث گسترش بیشتر EKC از مریضی به مریض دیگر میگردد. در این تحقیق، کوشش نهایی به عمل آمد تا از منتن شدن وسایل جلوگیری شده یا در صورت منتن شدن، وسیلۀ مذکور به صورت معیاری ضدعفونی شود.
۱ نتیجه گیری نهایی
میزان معلومات مردم شهر هرات دربارۀ سندروم EKC بسیار کم بوده و این باعث ایجاد یک اپیدیمی گسترده در سطح این شهر شدهاست. بیشترین مصابین از سرخی چشم، افرازات قیحی-مخاطی، اشکریزی و تورم پلکها رنج بردهاند. بسیار مهم است تا مسئولین صحت عامه و ولایت هرات، تدابیری را برای بالابردن معلومات مردم در بارۀ این سندروم روی دست بگیرند.
۲ پیشنهادات
برای جلوگیری از گسترش و پیشرفت بیشتر EKC در جامعه اهتمامات و تدابیر پیشگیرانه باید در نظر باشد که از جمله میتوان به مهمترین آنها که قرار ذیل است اشاره کرد:
- اطلاع رسانی عمومی از طریق رسانههای جمعی و پرطرفدار دربارۀ فکتورهای خطر مصابیت و چگونگی پیشگیری از آنها
- تشویق مریضان به تجرید وسایل و لوازم شان در خانه و استفاده نکردن دیگران از وسایل مریضان
- ترغیب مریضان به دست ندادن و برقرار نکردن تماس صمیمی با اشخاص غیرمصاب
- دور انداختن دستمال کاغذیهای منتن به صورت صحیح به داخل سطل آشغال مخصوص که خطری را متوجه اشخاص غیر مصاب ننماید
- استفاده نکردن از دواها بدون نسخۀ داکتر متخصص چشم
- مراجعه به شفاخانهها و داکتران متخصص چشم به مجرد ایجاد اولین تظاهرات کلینیکی و سرخی چشم
- ضدعفونی کردن دستها و وسایل طبی بعد از معاینۀ هر مریض مصاب
- عدم استفادۀ خودسرانه از دواهای چشم به خصوص استروئیدها بدون نسخۀ داکتر متخصص
References
- Rowe WP, Huebner RJ, Gilmore LK. Isolation of a cytopathogenic agent from human adenoids undergoing spontaneous degeneration in tissue culture. Proc Soc Exp Biol Med 1953;84(3):570-573.
- Maranhao AG, Soares CC, Albuquerque MC, Santos N. Molecular epidemiology of adenovirus conjunctivitis in Rio de Janeiro, Brazil, between 2004 and 2007. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2009;51(4):227-9.
- Pavan-Langston D. Viral Diseases of the Cornea and External Eye. In: Power WJ, Azar DT, eds. Principles and Practices of Ophthalmology, vol 1. Canada: Elsevier, 2008.
- Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG. Etiology of acute conjunctivitis in children. J Pediatr 1981;98(4):531-536.
- Kaneko H, Ishiko H, Ohguchi T. Nucleotide sequence variation in the hexon gene of human adenovirus type 8 and 37 strains from epidemic Keratoconjunctivitis patients in Japan. J Gen Virol 2009;90(9):2260-2265.
- Pihos AM. Epidemic Keratoconjunctivitis: A review of current concepts in management. Journal of Optometry 2013;6:69-74
- Pleyer U, Birnbaum F. Adenoviral Keratoconjunctivitis 2015;112(5):459-469
- Abelson MB, Shapiro, Aron. A guide to understanding adenovirus, the diseases it causes and the best ways to treat these conditions. Review of Ophthalmology 2016;16(4)
- Cheung D, Bremner J, Chan JTK. Epidemic Keratoconjunctivitis: do outbreaks have to be epidemic? 2003;17:356-363.
- Romanowski EG, Pless P, Yates KA, Gordon YJ. Topical cyclosporine A inhibits subepithelial immune infiltrates but also promotes viral shedding in experimental adenovirus models. Cornea 2005;24(1):86-91.
- Bialasiewicz A. Adenoviral Keratoconjunctivitis. Sultan Qabus University Medical Journal 2007;7(1):15-23
- Gonzalez-Lopez JJ, Morcillo-Laiz R, Munoz-Negrete FJ. Adenoviral Keratoconjunctivitis: an update. Archivos de la Sociedad Espanola de Oftalmologia 2013; 88(3):108-115
- Ghebremedhin B. Human Adenovirus: viral pathogen with increasing importance. European Journal of Microbiology and Immunology 2014;1:26-33
Abstract
Background: Epidemic Keratoconjunctivitis (EKC), which is caused by adenoviruses, is one of the most frequent infections of the eye. This is a very communicable syndrome and causes large epidemics. There has been a very large adenovirus EKC outbreak in Herat since three years ago, which has resulted in public health burdens and extensive panic.
Objective: the aim of this study was to investigate the clinical diversity and complications of EKC, and the public knowledge about this syndrome.
Method: This prospective study has been performed on one hundred patients during six months in Roshana Private Hospital in Herat. All patients were examined for their visual acuity, signs and symptoms of EKC and the presence of its complications. In addition, the patients’ periauricular lymph nodes were examined. A questionnaire was designed and filled in to evaluate the public knowledge about EKC.
Results: The infection occurred bilaterally in one-third of cases. The remaining two-thirds demonstrated unilateral infection. 67% of cases occurred during fall and winter months. The most frequents clinical presentations included redness, conjunctival follicular reaction, mucupurulent discharge, lid swelling and excessive tearing. Periauricular lymphadenopathy, subepithelial infiltration and pseudomembrane formation were also noted. Only half of the patients had knowledge about EKC and only 15% employed precautionary measures.
Conclusion: Public knowledge about EKC is very limited in Herat and only a handful of patients adhere to preventive measures. EKC has caused a very extensive outbreak in Herat. Patients are suffering from its disturbing clinical presentations and complications.
Key words: Keratoconjunctivitis, EKC, eye redness, tearing, periauricular lymphadenopathy, subepithelial infiltrates